Reporte ó Informe Psicologico

REPORTE ó INFORME PSICOLOGICO

El reporte psicológico es  fundamental para el psicólogo clínico ya que en él depositara todos los datos, resultados y conclusiones obtenidas del paciente. Lo cual es sumamente importante conocer, ya sea el área en la que uno se vaya a desempeñar de alguna manera varia el reporte psicológico.

Las partes que conforman el reporte psicológico son: “Datos generales” son los datos básicos del paciente como lo es su nombre, edad, género, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación, religión, domicilio, estos datos básicamente sirven para conocer la situación y tipo de paciente con el que estamos tratando.

El reporte psicológico también comprende lugar y fecha de aplicación, examinador y supervisor. Son para saber en donde se dio la atención psicológica se hagan en algún tipo de clínica o independiente, en caso que el paciente vaya a otro instituto o consulte a otro especialista.

El reporte psicológico también debe de comprender las “Pruebas aplicadas” se deben de escribir en el orden como fueron aplicadas al paciente sin abreviaturas. Es importante anotar cuales pruebas fueron hechas al paciente ya que de eso se determina la evaluación psicológica, como lo son pruebas de inteligencia “WAIS, RAVEN, DOMINO, MMPI-II, etc.”  Nos dan un amplio panorama sobre la edad mental del sujeto corroborando también con los datos básicos sobre su escolaridad. y  pruebas proyectivas como lo son “HTP, BENDER, FRASES INCOMPLETAS, etc.”  Esto nos da una manera amplia sobre la personalidad del paciente al que estamos atendiendo, para así a su vez hacer un diagnostico.

Las observaciones también corresponden al reporte psicológico, las cuales son muy importantes porque se pueden manifestar comportamientos involuntarios en el paciente durante la entrevista o en la aplicación de las pruebas lo cual es otro indicador importante, como lo puede que el paciente este cruzado de brazos durante la entrevista, junto con un vocabulario cortante,  que puede mostrar que no esta abierto completamente abierto o cooperativo durante el proceso de evaluación; ó en cuyo caso estar moviendo una pierna durante la realización de una prueba  lo cual nos muestra que el sujeto esta ansioso, etc., pueden ser muchos los casos e indicadores que se muestren en diferentes situaciones.

En este apartado se divide en 3 secciones, en la primera se incluye la descripción física del examinado (como viene vestido, si el sujeto esta en algún estado resultado de alguna sustancia (droga o alcohol), estado de animo favorable o no, etc.) en la segunda parte se incluye  la reacción del examinado a la situación de evaluación (sí el sujeto se muestra desesperado, irritante, de mal humor durante la evaluación) y en la ultima parte se sitúa la reacción del examinador  al trabajo realizado (como se sintió el examinador durante el proceso de evaluación) ninguna de las observaciones lleva subtitulo.

Después de las observaciones, sigue los antecedentes del caso, en el cual se incluye la historia clínica del paciente, que profesionista fue quien lo mandó a atención psicológica, por qué motivo y razón para la cual se realizo la evaluación psicológica. Es muy común que esto se pregunte al recién entrevistar al paciente lo cual es importante ya que nos permitirá también el conocer parte de la problemática del paciente.

Información sobre los antecedentes personales del paciente  como lo son sociales (algún antecedente penal, conflictos con otras personas), escolares (grados que curso), médicos (para saber si padece algún tipo de alergia, si ha sido suministrado con algún tipo de en especial de medicamento, si es diabético, enfermedades, etc.).

En caso que se atienda a un infante se deben incluir  los antecedentes de su desarrollo, esto se pregunta a la madre sobre su embarazo (esto incluye la alimentación, el tiempo de ingesta del infante, el parto, actividades que realizaba, y la ubicación donde residía, en caso que viviera cerca de donde estuviera algún químico, etc.)

Se debe de considerar la Estructura familiar del paciente, como lo son las personas que viven con él, las que dependen de él  y las que son muy significativas para él. Esto te puede dar una visión clara de algún comportamiento en específico del paciente hacia algún familiar, debe de considerarse a las personas que ya no viven con él pero que vivieron como lo pueden ser “hermanos, primo, tío, padre, madre o algún tipo de amistad”  puede esto referirnos algún resentimiento o algo en particular que el paciente demuestre durante la evaluación.

Después de la estructura familiar conlleva a el resultado de las pruebas,  la cual se divide en 3 tipos; la primera se dedica al examen mental, en la cual se abarcaran los aspectos de memoria, motricidad, procesamiento, percepción, etc. no se deben de incluir la información sobre el resultado de las pruebas emocionales, ya que solo se duplicará información; La segunda parte consta de el área intelectual y el daño neurológico, se deben incluir  los resultados cuantitativos de las pruebas de inteligencia (CI.) y los resultados cualitativos, que provienen de las discrepancias de las subescalas verbales y de ejecución, que en las pruebas de inteligencia aparecen.

La última parte aparecen  los resultados emocionales como lo  es  el conjunto de información que se tenga  sobre el paciente en relación a la figura materna en las pruebas aplicadas (HTP, Bender, frases incompletas, etc.) y se integran en un párrafo.

Después de eso se escribe otro en relación con la figura paterna,  las relaciones interpersonales (amistades, pretendientes, etc.), mecanismos de defensa, manejo de la culpa del paciente, impulsos, la sexualidad, insight, el juicio, como también la tolerancia a la frustración.

En la redacción de los párrafos se deben de incluir todos los resultados (sin repetir) de las pruebas aplicadas y no de manera individual.

Las conclusiones en un reporte psicológico se incluye la traducción clínica de los resultados de las pruebas, en otras palabras, explicar lo que significa cada indicador (en general) ya que el psicólogo clínico esta en un ambiente multidisciplinario debe ser comprensible para cualquier profesionista (en el área) que atienda al paciente y es una manera de resumir las cosas para que sean mas eficientes.

Después de tener los indicadores se procede hacer el diagnostico (Dx) que sea dinámico lo cual incluye una estructura psíquica, el tipo y rasgos de personalidad de la persona (carácter,  si es una persona impulsiva, o con baja tolerancia, etc.).

También el Diagnostico debe ser de manera “Psiquiátrico” esto implica que se base en el DSM-IV debe llevar una estructura de los 5 ejes, y la escala de evaluación en general, para poder decir sí el paciente este propenso hacer peligroso o inofensivo para otras personas.

Una vez realizado el diagnostico con sus 5 ejes, junto con la descripción de la personalidad del paciente, se puede hacer “Recomendaciones” con las cuales se siguiere a realizar, puede ser el tipo de tratamiento o recomendaciones hacia la familia, estas pueden variar dependiendo del tipo de tratamiento que el sujeto llevara acabo.

Después de la recomendación se refiere al “Pronostico” que es una predicción de la evolución clínica del paciente, esta se toma en base a los resultados  del tratamiento, el Diagnostico y la participación del paciente en el tratamiento de su problema.

La última parte del reporte psicológico consta  de las firmas del examinador y supervisor, tiene una validez de 6 meses a partir de la fecha que es realizado el reporte psicológico.

Es sumamente importante conocer bien cada aspecto del reporte, para poder realizar uno eficiente, claro que entre mas practica se tenga al realizarlos se va obteniendo una mejor calidad del resultado.

19 thoughts on “Reporte ó Informe Psicologico

  1. Es de suma importancia conocer todo lo relacionado a una entrevista clínica; como es, el sistematizar y ordenar la información obtenida en el proceso de la recolección de datos, tomar en cuenta los antecedentes relevantes y discernir datos inútiles, sin olvidar claro; el análisis tanto cualitativo como cuantitativo.
    Este blog hace relevancia en dar a conocer las diversas maneras de obtener información, a lo cual es de suma importancia, teniendo en cuenta que se estará utilizando constantemente y trabajando con reportes e informes psicológicos.

  2. Revela de manera clara y veraz los distintos tipos de procedimientos para realizar de manera mas cientifica y objetiva un reporte psicologico de calidad no solo para el paciente (que es el mas importante) tambien para tener un buen antecedente clinico en caso de que el paciente tubiese que ser canalizado a otro nivel o simplemente cambiara de terapeuta..

    El blog me parece muy informativo pero si le hace falta el nombre del autor o la bibliografia del mismo =)

  3. c.castillo.humanitas miercoles says.
    octubre 11 201 at 08:01pm
    En este blog se señalan los puntos más importantes que el entrevistador debe conocer y tener en cuenta al realizar una entrevista clínica, la forma como debe estructurar su contenido y la manera como deberá recabar los datos y antecedentes de los pacientes . Esto es de suma importancia ya que si que si estos requerimientos se hacen con descuido y sin mostrar interés alguno en el paciete puede tener habe efectos adversos en la motivación y actuación de este en su rol.

  4. La información es clara, concisa, precisa y macisa.
    muchas gracias queda todo en la memoria, y lo siguiente es la práctica que nos hará comprender mucho mas todo.
    B. Félix Humanitas

  5. Aunque nos falta mucho camino por recorrer en la carrera, las bases que sienta este artículo son vitales para el conocimiento de las partes y la correcta aplicación de un reporte o informe psicológico. Habremos de aprender a conocer, aplicar e interpretar las pruebas que aquí se mencionan, sin embargo, el saber el orden y aplicaciones de antemano, nos va dando un panorama general más vasto.
    Datos generales, personales, físicos, familiares y sociales, todo se toma en cuenta, se observa y se anota para conformar de esta manera, la historia clínica que de alguna forma, es el bosquejo de la vida y obra del sujeto que nos solicita apoyo.
    Información atinada, explicación sencilla.

  6. S Conde Humanitas

    Exelente información para la elaboración de estos reportes. A mi en lo particular me gusta el orden y el detalle de la descripción de estos datos y saber cuales son los datos realmente importantes a recabar. Me llamó mucho la atención la parte en donde debe uno observar al paciente y recabar información sobre su lenguaje no verbal durante la aplicación de las pruebas, ya que no lo había pensado ni lo había leido en ningún lado.

  7. Me deja un buen sabor de boca el leer este texto y conocer la estructura completa para la elaboración de un reporte. Este punto se vuelve parte fundamental en la elaboración de la entrevista, si bien, es una herramienta posterior a ésta, la construcción se da durante el desarrollo de la misma. Es ahí la complejidad del reporte, el psicólogo debe tener una visión muy aguda sobre todo lo que suceda durante la entrevista y estar pendiente del más mínimo detalle, ya que estos deberán ser registrados, analizados, y nos llevaran a aspectos concluyentes en el seguimiento terapéutico.

    De las cosas que se me hicieron interesantes conocer, es la vigencia que tiene una herramienta como estas, y me hizo pensar en la verdad que encierra el comentario, una persona es tan cámbiate y con procesos tan dinámicos, que 6 meses se me hace mucho para este tipo de consideraciones. La parte del pronostico, me hace pensar mucho en la cuestión ética y la responsabilidad que tienes para dar un postulado que beneficie al paciente.

    Sin duda, aprendí mucho de estas líneas, y estoy seguro que la aplicación objetiva de esta herramienta, da al psicólogo la posibilidad de realizar de forma metodológica y correcta su labor.

  8. Hola! Interesante artículo. Sólo me queda una duda, podrías especificar el por qué la evaluación de este tipo tiene una validez de 6 meses únicamente? Entiendo que el sujeto evoluciona desde muchos ámbitos, pero me gustaría conocer más bibliografía acerca de ese factor en específico. Gracias!

    • También agradeceré esa información ya que llevo algún tiempo en la búsqueda de esa respuesta y no logro encontrar referencia alguna. Gracias.

  9. Qué tal. Tengo una pregunta; a partir de qué momento del tratamiento puede emitirse o solicitarse un reporte psicológico; es decir, cuánto tiempo debe llevar el tratamiento para poder realizar un reporte. Espero respuesta. Gracias

    • Tu al realizar una evaluacion , despues de cada sesion tienes que hacer un pequeño resumen, estes atendiendo a una persona en terapia o alguna evaluacion ya sea de la personalida o algun otra. para al final hacer una integracion, estos resumenes te pueden servir para considerar ya sean acciones o puntos claves mencionados por el paciente, que te pueden ser de gran utilidad al hacer la integracion.

      Depende de la situación que se este manejando, es el tiempo para entregar un informe psicológico, por ejemplo, si estas manejando una terapia por algún problema que el paciente quiere solucionar podría ser, en caso que el paciente lo requiera para un tramite legal o alguna institución de cualquier índole se lo este solicitando, tu estableces el tiempo pero puede ser de 4 a 6 sesiones.

      Si es una evaluación de la personalidad, depende de que test se le aplique o cuales se le apliquen, eso lo manejas tu a tu tiempo y tiempo del paciente, o quien lo este requiriendo (repito, puede ser legal o alguna institución).

      Espero haber resuelto tu duda

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